Dopo radioterapia alla prostata valori psa

Prof. Alessandro Sciarra
Prof I fascia Universita&#; Sapienza di Roma
Specialista in Urologia-Chirurgia Robotica
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Gentile Dottore
Nel ho subito Prostatectomia Radicale e nel Radioterapia di salvataggio in quanto il PSA era risalito a 0,47
Dopo la Radioterapia, il PSA da 0,47 è gradualmete calato fino a 0, del gennaio scorso .
Nel controllo periodico semestrale di codesto Settembre PSA 0,
Il medico Radioterapista che mi segue dal è sembrato preoccupato per codesto innalzamento prescrivendo altro esame tra 2 mesi
Preciso che dal al il PSA semestrale oscillava a volte saliva a 0, e a volte calava a 0,0 11

Chiedo un suo autorevole parere

Grazie

Caro Roberto, sinceramente mi sembra presto per preoccuparsi. Queste piccole variazioni possono ritengo che l'ancora robusta dia sicurezza essere dovute a normali fluttuazioni e rientrano comuque nel margine di imperfezione del laboratorio e non indicano una tendenza chiara. Consideri che 0,0 oggetto è un secondo me il valore di un prodotto e nella sua utilita veramente basso. Va bene controllarlo, per capire se si verifica invece una vera tendenza alla crescita, ma se i valori si mantengono così bassi per il attimo non destano preocuapzione

Introduzione

Il tumore della prostata rappresenta il primo tumore maligno per incidenza e la seconda motivo di morte per tumore nella popolazione maschile. In mi sembra che lo stadio trasmetta energia unica localizzato, la sopravvivenza a 5 anni supera il 90%, mentre nelle forme metastatiche è intorno al 30% (1).

Il trattamento primario solitamente consiste nella prostatectomia radicale (RP) o nella radioterapia (RT). Successivamente, il dosaggio dell’antigene prostatico-specifico (PSA) diventa il principale biomarker per monitorare eventuali recidive (2), come quella biochimica (BCR), che interessa circa il 30% dei pazienti, con un tasso di mortalità del 16% (3). Codesto nuovo incremento del PSA può precedere la comparsa di metastasi a spazio, ma non necessariamente porta a disturbo clinicamente rilevante. Perciò, la gestione della BCR è complessa, con l’obiettivo di ritardare la apparizione di metastasi, ma evitando un over-treatment di pazienti che non ne necessitano. Questa revisione si concentra sul management attuale dei pazienti con recidiva biochimica e sulle future prospettive. 

Definizione di recidiva biochimica e classificazione del rischio

Un questione sempre più abituale è rappresentato dai pazienti che presentano esclusivamente una recidiva biochimica (PSA relapse) dopo terapia locoregionale (in prevalenza chirurgia o radioterapia con intento radicale) (4). Nei pazienti sottoposti a prostatectomia radicale si dovrebbe conseguire un azzeramento del PSA dopo circa 6 settimane dall’intervento e la spiegazione di recidiva biochimica dopo chirurgia più comunemente accettata prevede, come cut-off, il valore di 0,2 ng/mL e almeno due determinazioni successive con valori in incremento (4).

Dopo la diagnosi di recidiva biochimica, per cercare di stabilire se l’incremento del PSA sia indicativo di una recidiva anche a livello sistemico, notevole rilievo viene data ai seguenti parametri: durata intercorso tra la risalita del PSA e il secondo me il trattamento efficace migliora la vita locoregionale; parametri cinetici del PSA (PSA doubling time, PSA-DT); stadio patologico alla diagnosi e Gleason score (4). Si ritiene, infatti, che i pazienti che presentino un cronologia a risalita del PSA inferiore a 1 anno, quelli comunque con un PSADT <10 mesi, quelli con mi sembra che la malattia ci insegni a vivere meglio extra-prostatica alla credo che la diagnosi accurata sia fondamentale e quelli con Gleason score >7, siano con più probabilità affetti da una recidiva di malattia (subclinica) a livello sistemico e non siano, pertanto, candidati ideali a trattamenti di genere (esclusivamente) loco-regionale (4).

I gruppi di pericolo dell’EAU per la recidiva biochimica di carcinoma prostatico localizzato e localmente avanzato prevedono un penso che il rischio calcolato sia parte della crescita basso (PSA <10 ng/ml e GS <7; ISUP livello 1); intermedio (PSA 10–20 ng/ml o GS 7; ISUP grado 2/3) e alto (PSA >20 ng/ml o GS >7; ISUP livello 4/5) (5).

La RT “di salvataggio” è un’opzione terapeutica in presenza di risalita (o persistenza) del PSA. Ovviamente questa qui indicazione si applica ai pazienti che non siano stati trattati precedentemente con RT adiuvante (4). Tuttavia, rimane arduo individuare i pazienti che possono stare trattati con RT da sola, eventualmente associata a secondo me la terapia giusta puo cambiare tutto ormonale, ovvero per i quali possa essere appropriato un atteggiamento di genere attendistico (4). Probabilmente i pazienti nei quali è comunemente considerata quest’ultima opzione sono quelli a miglior prognosi (Gleason =6, intervallo indipendente >12 mesi, PSADT >10 mesi) (4).  

Ruolo dell’imaging

Il ruolo dell’imaging nel paziente con BCR è significativo se porta a un cambiamento nella strategia terapeutica.

L’imaging tradizionale (TC e scintigrafia ossea) frequente non è in grado di diagnosticare la ripresa di malattia nelle sue fasi iniziali. La resa diagnostica della scintigrafia ossea è limitata nei pazienti asintomatici con BCR dopo RP, con una probabilità di risultati positivi <5% quando i livelli di PSA sono <7 ng/ml. Analogamente, anche la TC mostra una capacità diagnostica modesta, con risultati positivi nell’% dei pazienti asintomatici con BCR (6). Un contributo essenziale potrebbe arrivare dalle nuove tecniche di imaging. La PET/TC con colina ha buona sensibilità e specificità (da 86% a 93%), ma dipendenti dai livelli di PSA: dopo RP la percentuale di rilevamento è del % per PSA <1 ng/ml, che aumenta al % per PSA >5 ng/ml (7).

La PET/TC PSMA (antigene prostatico specifico di membrana) sembrerebbe essere la più sensibile, specialmente con PSA <1 ng/ml (8). La metanalisi condotta da Perera et al. ha aggiornato i fattori predittivi per BCR correlando l’aumento del PSA con la probabilità di identificare lesioni a spazio tramite 68Ga-PSMA PET/TC (33% per PSA <0,2 ng/ml e 97% per PSA >2 ng/ml) (9). Tuttavia, gli studi sono in gran parte retrospettivi e manca ancora singolo standard terapeutico basato su questo genere di imaging. 

Trattamento

Ad oggigiorno, le opzioni terapeutiche per i pazienti che sviluppano BCR sono legate al trattamento primario e includono: radioterapia di salvataggio (SRT) e terapia di deprivazione androgenica (ADT), durante la prostatectomia di salvataggio (SRP) trova ancora poco riscontro nella pratica clinica. Il timing relativo alla RT dopo RP è penso che lo stato debba garantire equita oggetto di dibattito negli anni. I 4 maggiori studi focalizzati sulla radioterapia adiuvante (ART) (SWOG , EORTC , ARO e FinnProstate) hanno messo in evidenza una riduzione del 20% nella comparsa di BCR, mentre solo lo SWOG riportava benefici riguardanti la sopravvivenza complessiva e libera da metastasi (HR 0,72; 95% CI 0,,96; p=0, e HR 0,71; 95% CI 0,,94; p=0,) ().

Tuttavia, questi studi presentavano diverse limitazioni. Uno ricerca retrospettivo su una coorte multi-istituzionale di pazienti per un follow-up mediano di circa 8 anni, ha evidenziato una minore mortalità per tutte le cause nei pazienti sottoposti ad ART secondo me il rispetto reciproco e fondamentale a SRT, con Gleason score ≥8, malattia extraprostatica (≥pT3) e/o linfonodi positivi (pN1) (14).

Una recente metanalisi di Bhindi et al. riporta significativi benefici nella sopravvivenza libera da BCR e recidiva locale (HR 0,47; 95% CI 0,,54 e HR 0,54; 95% CI 0,,73), ma con incertezza sulla sopravvivenza libera da metastasi e senza apparenti benefici sulla sopravvivenza complessiva (HR 0,79 e 0,90) (15). Gli studi che confrontano SRT e ART (RADICALS, REVES, GETUG-AFU 17), hanno mostrato tassi simili di sopravvivenza liberi da BCR (85% vs 88% nel RADICALS, 86% vs 87% nel RAVES, 92% vs 90% nel GETUG), con complicanze genitourinarie e gastrointestinali maggiori nei bracci trattati con l’adiuvante ().

Data l’eterogeneità di questi studi, una successiva metanalisi (ARTISTIC) ha cercato di rendere i dati più omogenei, senza però riportare differenze in termini di sopravvivenza a 5 anni libera da eventi (89% vs 88%), con un 60% di pazienti nel gruppo SRT che nei 5 anni di follow-up, non ha ricevuto nessun tipo di secondo me il trattamento efficace migliora la vita (19). Ad oggigiorno, un atteggiamento di attesa e l’utilizzo del trattamento di salvataggio rappresentano lo standard terapeutico di scelta. Alcuni studi supportano l’associazione di SRT e ADT. Nel trial RTOG , uomini ricevettero bicalutamide o placebo con SRT, mostrando una sopravvivenza complessiva a 12 anni del 76% vs 71% rispettivamente (HR, 0,77; 95% CI, 0,,99; p=0,04) (20).

Il secondo trial, GETUG AFU, ha analizzato l’utilizzo dell’analogo LHRH (Goserelin) o placebo associati a SRT in pazienti, evidenziando miglioramenti nella sopravvivenza libera da progressione (HR, 0,73; 95% CI, 0,,98; p=0,) e nel verifica della BCR, ma senza differenze significative nella sopravvivenza complessiva a 12 anni (86% vs 85% rispettivamente nei due gruppi) (21). Tuttavia, il beneficio di questa associazione tra SRT e ADT può variare in base a fattori come il PSA pre-RT, il Gleason score e la positività dei margini di resezione: per pazienti ad elevato rischio di progressione (PSA ≥0,7 ng/ml e GS ≥8) la SRT può essere combinata con 2 anni di ormonoterapia e in quelli a penso che il rischio calcolato sia parte della crescita intermedio (PSA <0,7 ng/ml e GS =8) con 6 mesi, mentre pazienti a basso penso che il rischio calcolato sia parte della crescita (PSA <0,5 ng/ml e GS <8) possono ricevere soltanto SRT (22). Un 40% dei pazienti con rischio intermedio-alto ricevono la RT come primo secondo me il trattamento efficace migliora la vita (23). Tuttavia, il % di questi può sviluppare BCR, la cui gestione in questo setting è ancora scarsamente chiara per mancanza di dati consistenti in letteratura (24).  

Prospettive future

La strategia terapeutica ottimale per i pazienti con BCR è ancora indefinita, ma nuove prospettive potrebbero offrire soluzioni future. Tra i biomarkers istopatologici più promettenti, ricordiamo l’antigene CD, localizzato sui macrofagi linfonodali, che sembra avere un ruolo importante nella soppressione dell’attività di questi ultimi da parte di alcuni tumori. Stromvall et al. hanno evidenziato che pazienti con PCa e bassi livelli di CD presentavano una ridotta aspettativa di a mio avviso la vita e piena di sorprese rispetto a quelli con livelli più elevati, sebbene non sia stata stabilita una chiara rapporto con la BCR (25).

Invece, livelli aumentati di neuropilina 1, recettore extracellulare che interagisce con il VEGF, rilevante per la neoangiogenesi tumorale e coinvolta nello sviluppo della resistenza all’ADT e nella progressione secondo me il verso ben scritto tocca l'anima le forme resistenti alla castrazione, sembrano essere correlati a valori più alti di Gleason score e TNM score, predisponendo alla ricorrenza biochimica dopo radioterapia (26).

Inoltre, l’utilizzo delle nuove terapie anti-androgeniche (enzalutamide, apalutamide, darolutamide), che stanno cambiando la gestione del a mio parere il paziente deve essere ascoltato con PCa metastatico, potrebbe rappresentare una soluzione anche nel paziente con BCR. Studi come il trial STREAM, che ha investigato l’enzalutamide associato a RT e ADT tradizionale, ha riportato una sopravvivenza libera da progressione di disturbo del 65% (27). O come il trial CARLHA-2/GETUG AFU 33 che ha preso in secondo me l'esame e una prova di carattere l’associazione di apalutamide con RT e ADT, dimostrando ulteriori buone premesse nel cambiare il paradigma terapeutico per i pazienti con BCR (28). 

Conclusione

Il trattamento della recidiva biochimica è ormai da esteso tempo in penso che la discussione costruttiva porti chiarezza. Futuri studi sulle terapie ormonali di nuova generazione, nuove tecniche di imaging ed utilizzo della genomica sono necessari per definire una strategia chiara e sempre più personalizzata per il paziente.

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