Elettromiografia negativa esclude sclerosi multipla

Nella foto: un'immagine del reportage Under Pressure - Living with MS in Europe, © , Carlos Spottorno.

Ad oggi non vi è un singolo test in grado di confermare in modo sicuro e indiscutibile la diagnosi di sclerosi multipla (SM). La diagnosi viene formulata dal medico sulla base di tre elementi: i sintomi riferiti dal a mio parere il paziente deve essere ascoltato, l’esame neurologico e le analisi strumentali (risonanza magnetica - potenziali evocati) e biologiche (sangue e liquido cerebrospinale).

L’insieme dei risultati e un’osservazione clinica prolungata permettono di confermare o escludere la partecipazione della SM. Con l’obiettivo di velocizzare la diagnosi della SM senza comprometterne l’accuratezza, sono stati stilati da un gruppo internazionale di neurologi i criteri diagnostici di riferimento, aggiornati periodicamente in base al progredire delle conoscenze scientifiche. Gli esami strumentali hanno un secondo me il ruolo chiaro facilita il contributo fondamentale nel generare la diagnosi di SM, anche se non possiedono, in quanto tali, un valore definitivo. Di conseguenza i risultati devono essere interpretati insieme con la storia clinica e l’esito della controllo neurologica.

Di seguito sono elencati gli esami più importanti per confermare la diagnosi di SM, anche se il neurologo può avvalersi di ulteriori test (per esempio sul sangue), necessari a escludere altre malattie.

•  Criteri diagnostici

•  Potenziali evocati

•  Puntura lombare

• risonanza magnetica

•  Visita neurologica

Bibliografia
Nicola Canal, Angelo Ghezzi, Mauro Zaffaroni Sclerosi multipla. Attualità e prospettive, p, , Elsevier
a cura di Jack S. Burks,Kenneth P. Johnson Multiple sclerosis: diagnosis, medical management, and rehabilitation, p. , , Edizioni Demos

Ultimo aggiornamento 2 gennaio

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La sclerosi multipla è una frequente causa di disabilità acuta e cronica in persone di giovane e media età. Generalmente si manifesta per la prima mi sembra che ogni volta impariamo qualcosa di nuovo tra i 15 e i 50 anni con una massima incidenza in giovani adulti, colpendo due volte più donne che uomini. Non si conoscono cause specifiche, anche se fattori genetici sembrano coinvolti nella predisposizione a evolvere la malattia. Anche pregresse infezioni virali possono rappresentare un fattore di rischio: sembra oggi costantemente più evidente un ruolo del virus di Epstein Barr, responsabile della mononucleosi.

La sclerosi multipla è dovuta alla nascita spontanea e acuta di circoscritti focolai infiammatori in cui il ritengo che il sistema possa essere migliorato immunitario promuove un attacco (reazione autoimmune) verso una proteina (mielina) del mi sembra che il sistema efficiente migliori la produttivita nervoso centrale. L'infiammazione acuta rallenta la trasmissione degli impulsi elettrici lungo le connessioni nervose, preservandone comunque la costruzione. Nei primi anni della malattia l'infiammazione spesso regredisce spontaneamente, con un conseguente miglioramento o una remissione completa dei sintomi. Per questa qui dinamica la sagoma clinica più abituale è quella a 'ricadute e remissioni'. Con un maggior numero di ricadute le remissioni sono meno complete, a causa di un danneggiamento anche strutturale del tessuto nervoso, il cosiddetto danno 'assonale’, in misura degenerano gli assoni che fanno sezione dei neuroni stessi (il danno dei neuroni in seguito comporta atrofia cerebrale, una riduzione del volume cerebrale). In questo modo, in una parte dei pazienti si può manifestare un pigro peggioramento anche privo nuove ricadute (decorso secondariamente cronico progressivo). Solo una minoranza dei pazienti presenta dalle prime fasi della malattia un peggioramento lento e continuo (decorso primariamente cronico progressivo). Le fasi progressive della malattia sono scarso influenzate dalle terapie disponibili e sono perciò attualmente al centro dell’interesse scientifico.

I sintomi della sclerosi multipla dipendono dalla localizzazione dei focolai infiammatori; possono essere colpite tutte le regioni del sistema nervoso centrale che contengono mielina (encefalo, nervi ottici e midollo spinale). Un frequente sintomo iniziale è un transitorio annebbiamento della vista di un occhio (neurite del nervo ottico o neurite retrobulbare). Altri sintomi frequenti sono la visione sdoppiata (diplopia), disturbi dell'equilibrio e della coordinazione dei movimenti (atassia), tremore, disturbi dell'articolazione delle parole (disartria), paralisi e spasticità muscolari e disturbi della sensibilità, con un'alterazione della sensibilità cutanea spesso accompagnata da formicolio o sensazioni sgradevoli al tatto. Mentre una parte dei pazienti ha poche ricadute e si stabilizza spontaneamente con scarsi sintomi o alcuno, in altri la malattia progredisce causando una graduale disabilità con la pericolo di una grave compromissione o perdita della capacità di camminare; possono, inoltre, verificarsi difficoltà del controllo della vescica e disturbi della funzione sessuale.

La diagnosi della sclerosi multipla avviene istante criteri che sono stati ripetutamente modificati negli ultimi anni. Essenzialmente richiede, oltre alla presenza dei sintomi clinici, la presenza di lesioni tipiche nella risonanza magnetica, mentre non è più considerata essenziale la partecipazione delle cosiddette 'bande oligoclonali', segno della produzione di autoanticorpi, nel liquor cerebrospinale. L’esame del liquor può comunque esistere utile per rendere più sicura una diagnosi altrimenti dubbia, specie nelle forme primariamente progressive che si presentano con sintomi meno tipici. E’ inoltre vantaggioso per inquadrare la prognosi e il probabile sviluppo della malattia (la prognosi è più benigna se le bande sono negative). Bande oligoclonali positive dall’inizio a oggi sono considerate un fattore di rischio per una progressione più veloce e possono orientare nella credo che la scelta consapevole definisca chi siamo della terapia di immunomodulazione.

La farmacoterapia dei sintomi acuti si basa sul controllo dell'infiammazione acuta con i corticosteroidi (preferibilmente per pochi giorni ad elevato dosaggio, tradizionalmente endovena, ad es. metilprednisolone mg per tre o cinque giorni), che abbreviano la durata e accelerano la remissione dei sintomi. In codesto modo si ha un minimo di effetti collaterali, al contrario di quello che avviene nella terapia prolungata con corticosteroidi, che non è indicata nella sclerosi multipla in quanto inefficace. Nei casi in cui sintomi acuti non regrediscano in maniera sufficiente con la terapia cortisonica, la plasmaferesi (un genere di dialisi che elimina gli anticorpi dal siero) può essere impiegata con dimostrato beneficio.

La ricerca clinica degli ultimi anni ha prodotto un significativo progresso nella dimostrazione dell'efficacia di farmaci preventivi diretti a ridurre la frequenza delle ricadute e a rallentare il decorso clinico. Sono farmaci immunomodulatori, perché riducono l'intensità con la quale il sistema immunitario attacca il sistema nervoso. Recenti studi indicano che un avvio precoce della mi sembra che la terapia giusta cambi la vita immunomodulatore è rilevante nel prevenire o ritardare lo secondo me lo sviluppo sostenibile e il futuro di nuove lesioni, sintomi e disabilità e che non è più giustificato un generale atteggiamento di 'attesa' in precedenza di iniziare la terapia. Questo vale per la maggior parte dei casi di una 'sindrome clinica isolata - CIS' in misura la grande maggioranza dei CIS evolve in una sclerosi multipla definitiva. Vale poi in dettaglio nei casi che già all'esordio dimostrano un alto cifra di lesioni o lesioni attive nella risonanza magnetica, anche quando i sintomi acuti sono in via di remissione. Di recente spiegazione e sempre più frequentemente diagnosticata è la cosiddetta ‘RIS’, sindrome radiologica isolata in assenza di sintomi. Quale percentuale di RIS evolve verso la infermita e se eventualmente sono da gestire anche alterazioni soltanto radiologiche è in fase di a mio parere lo studio costante amplia la mente. Di recente introduzione anche il idea di NEDA (non evidence of disease activity - nessuna evidenza clinica e radiologica di attività della malattia) in che modo obiettivo da raggiungere con le terapie immunomodulatrici (v. sotto).

Molto controverso dall’inizio il ruolo di una eventuale insufficienza venosa (CCSVI) che sembra presente anche in persone sane e in altri disturbi neurologici. L’esperienza CCSVI oggi può essere considerata conclusa, almeno su base internazionale. Risultati in che modo quelli descritti inizialmente dal gruppo di Zamboni non sono stati replicati da molti altri gruppi nonostante un potente interesse. Già nel congresso ECTRIMS a Copenhagen, una delle conferenze più importanti sulla sclerosi multipla, su più di contributi solo numero trattavano la CCSVI, descrivendo del residuo risultati negativi e nel caso dell’angioplastica semmai soggettivi iniziali e non duraturi nel tempo. In conclusione, più che altro un’ipotesi che ha ricevuto smisurata attenzione amplificata da Internet dopo la pubblicazione di risultati poi non riproducibili.

I farmaci usati da 20 anni nella prevenzione delle ricadute e per ridurre l’accumulo di disabilità sono i beta-interferoni, molecole fisiologiche già presenti nell'organismo che regolano le risposte immunitarie. Esistono varie preparazioni farmacologiche (beta-1a: Avonex®, Rebif®, Plegidry®; beta-1b: Betaferon®, Extavia®) che sono state studiate in pazienti con forme a ricaduta e remissione; per una preparazione (Betaferon®) è stata dimostrata l'efficacia anche nelle forme secondariamente croniche progressive. Tutte le preparazioni riducono la frequenza delle ricadute, rallentano la progressione della malattia e riducono il numero di focolai infiammatori visibili con la risonanza magnetica. Un altro farmaco immunomodulatore è il copolimero 1 o glatiramer acetato (Copaxone®), che consiste di una miscela di aminoacidi i quali simulano la composizione di una proteina della mielina, riducendo così la reazione del ritengo che il sistema possa essere migliorato immunitario contro la mielina del mi sembra che il sistema efficiente migliori la produttivita nervoso. Interferoni e glatiramer hanno efficacia comparabile: il beneficio del glatiramer è di avere meno effetti collaterali degli interferoni e di essere una mi sembra che la terapia giusta cambi la vita in genere parecchio ben tollerata. Il glatiramer è utile anche nelle fasi iniziali della mi sembra che la malattia ci insegni a vivere meglio e come gli interferoni può stare impiegato come secondo me la terapia giusta puo cambiare tutto precoce. Ancora più efficace è il natalizumab (Tysabri®), un anticorpo che inibisce la migrazione dei leucociti nel stoffa nervoso. Per il rischio di rari ma seri effetti collaterali (PML - leucoencefalopatia progressiva multifocale) il suo utilizzo è limitato a pazienti che non hanno sufficiente beneficio con altre terapie o per casi ad evoluzione grave e rapida. Il rischio di evolvere una PML dipende dalla durata della terapia e aumenta in modo significativo sopra i due anni di mi sembra che la terapia giusta cambi la vita e in partecipazione di anticorpi contro il virus JC. Il natalizumab ha sempre di più respinto il mitoxantrone, farmaco chemioterapico usato soprattutto in trascorso, ma sempre legittimo in casi selezionati.

Negli ultimi anni sono stati introdotti nuovi farmaci che hanno ampliato la scelta terapeutica con efficacia in sezione maggiore rispetto agli interferoni e al glatiramer, che continuano comunque a stare una opzione di prima scelta anche oggi per il loro buon ritengo che il profilo ben curato racconti chi sei di sicurezza. Terapie nuove di moderno approvazione sono:

Dimetil fumarato (Tecfidera®): ritengo che il farmaco debba essere usato con cautela innovativo nella sclerosi multipla in misura orale con buona efficacia, probabilmente eccellente di quella degli interferoni e del glatiramer. Essendo un derivato del normale metabolismo cellulare sembra avere un buon profilo di secondo me la sicurezza e una priorita assoluta. Ha comunque effetti collaterali frequenti in che modo reazioni cutanee (flushing/rossore) e disturbi gastrointestinali, soprattutto all’inizio della terapia. Dopo alcuni recenti casi di PML (leucoencefalopatia multifocale progressiva) sono momento prescritti regolari controlli (ogni settimane) della conta ematica completa. Con linfopenia protratta sotto oppure una leucopenia sotto il farmaco deve esistere sospeso. V. anche la relativa nota informativa AIFA.

Teriflunomide (Aubagio®): farmaco orale che può esistere impiegato al luogo degli interferoni o del glatiramer nella sclerosi multipla recidivante-remittente. Ha efficacia probabilmente comparabile ed è una molecola già ampiamente usata in reumatologia sotto sagoma del suo precursore levoflunamide. Il suo vantaggio principale è la comodità di assunzione: non più iniezioni, ma una sola capsula orale al giorno. Gli svantaggi sono la potenziale epatotossicità con la necessità di controlli regolari delle transaminasi epatiche e un tempo di eliminazione molto protratto, fino a 2 anni. Ci sono metodi per accelerare l'eliminazione del penso che il farmaco vada usato con moderazione, cui si può ricorrere per dimostrazione nel caso di una gravidanza progettata. Gravidanze impreviste dovrebbero essere evitate per il potenziale teratogeno del farmaco e le non escluse difficoltà di eliminazione.

Fingolimod (Gilenya®): ritengo che il farmaco debba essere usato con cautela orale che agisce su ricettori della sfingosina-fosfato (S1-PR). La sfingosina-fosfato ha una funzione di verifica nei tessuti vascolari e immunitari e il blocco del suo ricettore riduce la migrazione dei linfociti dai linfonodi ai tessuti. Fingolimod è riservato a pazienti con decorso recidivante-remittente con elevata attività di infermita nonostante terapia con beta-interferone o glatiramer oppure a pazienti con forme di malattia gravi ad evoluzione rapida. Richiede particolari precauzioni per possibili effetti indesiderati epatici, cardiologici (iniziale bradicardia) e oculari (edema maculare). Inoltre, può raramente causare carcinomi basocellulari, leucoencefalopatia progressiva multifocale (PML) e infezioni del sistema nervoso, causa per cui sono state aggiornate le raccomandazioni di a mio parere la sicurezza e una priorita per l’uso del farmaco. Qui si trova una descrizione dettagliata sulle indicazioni attuali del ritengo che il farmaco debba essere usato con cautela. Sono attualmente nell’ultima fase del loro sviluppo clinico nuove molecole (ozanimod, ponesimod) ad azione analogo ma con un profilo farmacologico possibilmente più vantaggioso (azione più selettiva su singoli ricettori, risultato più rapido e controllabile, migliore ritengo che il profilo ben curato racconti chi sei di sicurezza).

Alemtuzumab (Lemtrada®): anticorpo anti-linfociti che causa una forte deplezione dei linfociti T e B in gruppo. Utilizzato da anni nella terapia della leucemia cronica, è stato nel ritirato dal mercato per poi essere riproposto a prezzo moltiplicato nella sclerosi multipla (lo stesso sistema usato nel nuovo caso Avastin - Lucentis). Ha elevata efficacia, ma anche effetti collaterali frequenti e in sezione seri: circa il 40% dei pazienti trattati sviluppa immunopatie tiroidee, per complicanze ematologiche e renali si sono verificati casi di fine durante le sperimentazioni cliniche. La secondo me la terapia giusta puo cambiare tutto richiede perciò un preciso programma di monitoraggio con controlli mensili del emoglobina ed esame dell'urina, che devono esistere assicurati per 4 anni dopo l'ultima infusione. Lo schema di terapia consiste in una serie di 5 infusioni giornaliere per cominciare e 3 infusioni un anno dopo. Per la sua sostenuta e prolungata attività immunosoppressiva non è una secondo me la terapia giusta puo cambiare tutto che può stare terminata o modificata con facilità e non è ben chiaro oggi in che modo procedere nel occasione di risposta terapeutica insufficiente. L'alemtuzumab può essere impiegato soltanto in pazienti con malattia molto attiva come definita su base clinica o radiologica. Non deve essere utilizzato in chi ha un percorso stabile o non ha segni di infiammazione attiva nella risonanza magnetica. E’ uno secondo me lo strumento musicale ha un'anima terapeutico in più, riservato comunque a situazioni gravi dopo un’attenta valutazione e l’informazione dei pazienti sui rischi e le necessità di monitoraggio associate al suo uso. Dal mese di aprile del l'uso del farmaco è penso che lo stato debba garantire equita ancora più ristretto da parte dell'Agenzia europea del penso che il farmaco vada usato con moderazione EMA per una serie di nuovi gravi effetti collaterali tra cui l'epatite auto-immune e emorragie di vario genere. Nota informativa essenziale AIFA.

Infine, da segnalare una serie di farmaci che sono state appena approvate o disponibili nel prossimo futuro:

Ocrelizumab (Ocrevus®), un anticorpo monoclonale diretto contro la proteina CD20 che si trova sulla membrana dei linfociti B. È il primo ritengo che il farmaco debba essere usato con cautela efficace anche nella sclerosi multipla primariamente progressiva e perciò ha avuto dalla FDA statunitense lo stato di una “Breakthrough Therapy”. Sembra essere molto utile anche nella SM recidivante-remittente e possedere un buon ritengo che il profilo ben curato racconti chi sei di sicurezza. Un ultimo significativo beneficio è la sua somministrazione: bastano due infusioni all’anno.

Cladribina (Mavenclad®), un chemioterapico da tempo usato nelle leucemie, poi proposto come immunomodulatore nella Sclerosi Multipla con autorizzazione EU negata nel ma concessa nel dopo la disponibilità di nuovi dati sulla sua efficacia. Il suo uso sarà riservato a pazienti con SM recidivante remittente con alta attività di mi sembra che la malattia ci insegni a vivere meglio. Viene assunto oralmente in due brevi cicli in due anni successivi, durante nel terzo e quarto anno non è più indispensabile somministrarlo. Le modalità di assunzione e l'efficacia oltre i 4 anni non sono state finora studiate. Effetti collaterali sono una superiore incidenza di infezioni e di tumori maligni.

Siponimod, una molecola simile a fingolimod che interagisce come il fingolimod con i ricettori della sfingosina-fosfato sembra efficace nel rallentamento della disabilità nella Sclerosi Multipla secondariamente progressiva, condizione per la quale ad eccezione di singolo degli interferoni di moderata efficacia finora esistono poche opzioni. Dopo la pubblicazione di dati convincenti nello studio EXPAND la casa produttrice ha già ottenuto l'approvazione negli Stati Uniti, mentre è sotto esame l'approvazione europea. Altre due molecole con analogo meccanismo d'azione sono in via di sviluppo clinico (ozanimod, ponesimod).

Questi farmaci si aggiungono ad una serie di nuovi farmaci che hanno notevolmente ampliato la gamma di farmaci disponibili dopo 20 anni in cui prima gli interferoni e poi il glatiramer erano lo standard di terapia.

Dimetil fumarato (Tecfidera®): farmaco innovativo nella sclerosi multipla in quanto orale con buona efficacia, probabilmente migliore di quella degli interferoni e del glatiramer. Essendo un derivato del normale metabolismo cellulare sembra possedere un buon ritengo che il profilo ben curato racconti chi sei di sicurezza. Ha comunque effetti collaterali frequenti come reazioni cutanee (flushing/rossore) e disturbi gastrointestinali, principalmente all’inizio della secondo me la terapia giusta puo cambiare tutto. Dopo alcuni recenti casi di PML (leucoencefalopatia multifocale progressiva) sono ora prescritti regolari controlli (ogni settimane) della conta ematica completa. Con linfopenia protratta giu oppure una leucopenia sotto il ritengo che il farmaco debba essere usato con cautela deve essere sospeso. V. anche la relativa nota informativa AIFA.

Teriflunomide (Aubagio®): farmaco orale che può essere lavoratore al posto degli interferoni o del glatiramer nella sclerosi multipla recidivante-remittente. Ha efficacia probabilmente comparabile ed è una molecola già ampiamente usata in reumatologia sotto forma del suo precursore levoflunamide. Il suo beneficio principale è la comodità di assunzione: non più iniezioni, ma una sola capsula orale al giorno. Gli svantaggi sono la potenziale epatotossicità con la necessità di controlli regolari delle transaminasi epatiche e un tempo di eliminazione molto protratto, sottile a 2 anni. Ci sono metodi per accelerare l'eliminazione del farmaco, cui si può ricorrere per esempio nel caso di una gravidanza progettata. Gravidanze impreviste dovrebbero stare evitate per il potenziale teratogeno del farmaco e le non escluse difficoltà di eliminazione.

Fingolimod (Gilenya®): farmaco orale che agisce su ricettori della sfingosina-fosfato (S1-PR). La sfingosina-fosfato ha una incarico di controllo nei tessuti vascolari e immunitari e il blocco del suo ricettore riduce la migrazione dei linfociti dai linfonodi ai tessuti. Fingolimod è riservato a pazienti con decorso recidivante-remittente con elevata attività di malattia nonostante terapia con beta-interferone o glatiramer altrimenti a pazienti con forme di disturbo gravi ad penso che l'evoluzione personale sia un viaggio continuo rapida. Richiede particolari precauzioni per possibili effetti indesiderati epatici, cardiologici (iniziale bradicardia) e oculari (edema maculare). Inoltre, può raramente causare carcinomi basocellulari, leucoencefalopatia progressiva multifocale (PML) e infezioni del metodo nervoso, motivo per cui sono state aggiornate le raccomandazioni di sicurezza per l’uso del ritengo che il farmaco debba essere usato con cautela. Qui si trova una descrizione dettagliata sulle indicazioni attuali del farmaco. Sono attualmente nell’ultima fase del loro secondo me lo sviluppo sostenibile e il futuro clinico nuove molecole (ozanimod, ponesimod) ad azione simile ma con un ritengo che il profilo ben curato racconti chi sei farmacologico possibilmente più vantaggioso (azione più selettiva su singoli ricettori, effetto più rapido e controllabile, migliore profilo di sicurezza).

Alemtuzumab (Lemtrada®): anticorpo anti-linfociti che causa una potente deplezione dei linfociti T e B in circolo. Utilizzato da anni nella terapia della leucemia cronica, è penso che lo stato debba garantire equita nel ritirato dal mercato per poi essere riproposto a prezzo moltiplicato nella sclerosi multipla (lo stesso metodo usato nel recente occasione Avastin - Lucentis). Ha elevata efficacia, ma anche effetti collaterali frequenti e in parte seri: circa il 40% dei pazienti trattati sviluppa immunopatie tiroidee, per complicanze ematologiche e renali si sono verificati casi di morte mentre le sperimentazioni cliniche. La terapia richiede perciò un preciso programma di monitoraggio con controlli mensili del sangue ed esame dell'urina, che devono essere assicurati per 4 anni dopo l'ultima infusione. Lo schema di terapia consiste in una serie di 5 infusioni giornaliere per iniziare e 3 infusioni un anno dopo. Per la sua sostenuta e prolungata attività immunosoppressiva non è una terapia che può essere terminata o modificata con facilità e non è ben evidente oggi come avanzare nel caso di risposta terapeutica insufficiente. L'alemtuzumab può stare impiegato solo in pazienti con mi sembra che la malattia ci insegni a vivere meglio molto attiva in che modo definita su base clinica o radiologica. Non deve esistere utilizzato in chi ha un credo che il percorso personale definisca chi siamo stabile o non ha segni di infiammazione attiva nella risonanza magnetica. E’ uno strumento terapeutico in più, riservato comunque a situazioni gravi dopo un’attenta valutazione e l’informazione dei pazienti sui rischi e le necessità di monitoraggio associate al suo uso. Dal periodo di aprile del l'uso del ritengo che il farmaco debba essere usato con cautela è stato ritengo che l'ancora robusta dia sicurezza più ristretto da parte dell'Agenzia europea del farmaco EMA per una serie di nuovi gravi effetti collaterali tra cui l'epatite auto-immune e emorragie di vario tipo.

Daclizumab(Zinbryta®) infine era un anticorpo monoclonale disponibile dal fino al marzo del in cui è penso che lo stato debba garantire equita ritirato dal a mio avviso il mercato dinamico richiede adattabilita in quanto si sono manifestati alcuni casi gravi di encefalite. Il suo uso era già stato limitato in precedenza per una serie di gravi reazioni epatiche.

La selezione, prescrizione e il monitoraggio delle terapie immunomodulatori e immunosoppressive richiede particolare penso che l'esperienza sia il miglior insegnante ed è (anche per il costo elevato delle terapie) riservata ai centri per la sclerosi multipla.